参加申込フォーム

    確認事項

    以下の事項に同意いただいたうえでお申込みください。

    ①氏名(漢字)

    ②氏名(ふりがな)

    ③性別

    ④メールアドレス

    ⑤電話番号


    ※連絡が取れる番号をお願いします。
    ※緊急以外の連絡はメールにて行います。

    ⑥住所

    ⑦年代

    ⑧所属・職業

    女性:会社員、接客業、事務職、自営業、介護職など
    男性:所属企業名を必ずご入力ください

    ⑨未婚・既婚

    ※女性のみ既婚者の付添参加が可能です。

    ⑩送迎バス
    ※女性のみ

    ※女性のみ送迎バスを利用できます。「希望する」にチェックをした方は、希望する乗降場所を入力ください。

    ⑪交流会中のお酒

    ⑫備考

    知人と一緒にお申込みをされる場合は、その方の氏名を入力ください。

    【当日掲示情報】

    以降の情報は、当日会場にて掲示させていただきます。

    ①ニックネーム

    ②居住市町村

    ③ご自身の趣味

    ④異性のタイプ
    (性格・雰囲気)

    ⑤異性のタイプ
    (ルックス)